Dane osoby składającej skargę, np.:                                                                                                                              Miejsce i data:

Anna Kowalska                                                                                                                                                                   Kraków, 9.03.2024

ul. Kwiatowa 3

30-110 Kraków

Dane instytucji, do której kierowana jest skarga:

                                                                                                                    Szanowna Pani Maria Nowak

                                                                                                                    Dyrektor